Akutní koronární syndrom je komplex klinických příznaků způsobený náhlým snížením průtoku krve v koronárních tepnách, který je zodpovědný za zásobování srdce kyslíkem a živinami. Následkem toho může ischemie v srdečním svalu vést k jeho nekróze, tj. K infarktu. Jaké jsou příčiny a příznaky ACS?
Obsah
- Akutní koronární syndrom - příznaky
- Akutní koronární syndrom - diagnostika
- Akutní koronární syndrom - léčba
- Akutní koronární syndrom - první pomoc
- Komplikace akutních koronárních syndromů
- Akutní koronární syndrom - prognóza a rehabilitace
Akutní koronární syndromy (ACS) jsou jedním z projevů široce chápané ischemické choroby srdeční spojené s patologickými změnami v srdečních tepnách, tj. ischemická choroba srdeční. Kromě akutního onemocnění koronárních tepen můžeme rozlišovat také stabilní koronární syndromy. Jak název napovídá, toto rozdělení je způsobeno hlavně odlišnou dynamikou kurzu. Více než 98% základní příčiny onemocnění věnčitých tepen je ateroskleróza.
Ateroskleróza je chronické zánětlivé onemocnění tepen vedoucí k tvorbě tzv aterosklerotické plaky uvnitř jejich stěn. Zralý plak se skládá z krytu ze svalových buněk a kolagenu a lipidového jádra. Vedou ke zúžení lumen tepen.
Ateroskleróza v koronárních tepnách může omezovat průtok krve, což může ve stavech zvýšené poptávky po kyslíku v srdečním svalu, například při cvičení, vést k ischemii projevující se bolestí na hrudi.
Popsaný mechanismus je příčinou stabilní anginy pectoris (neboli anginy pectoris), což je stabilní koronární syndrom.
ACS je zase nejčastěji způsobena prasknutím aterosklerotického plaku a náhlou obstrukcí koronární arterie. Omezení průtoku může být způsobeno embolickým materiálem ze zlomeniny plaku nebo trombózou, která se na základě zlomeniny vyvine.
Příčiny akutních syndromů jsou častěji tzv nestabilní plaky. Mohou být malé a nezpůsobovat příznaky stabilní anginy pectoris, ale mají tenký kryt a relativně velké jádro, což je činí náchylnějšími k rozbití.
Trombóza, která roste v tepně, nemusí vždy zcela uzavřít lumen. Účinky také do značné míry závisí na jeho umístění v koronárním oběhu. Výsledkem je, že lidé postižení takovou událostí tvoří heterogenní skupinu pacientů a akutní koronární syndromy lze rozdělit na:
- nestabilní angina pectoris (UA) - poškození plaku způsobuje zhoršení průtoku v koronární tepně, ale není úplně uzavřeno
- infarkt myokardu bez elevace segmentu ST - NSTEMI - může být důsledkem UA, ale v tomto případě jsou buňky myokardu již poškozeny v důsledku ischemie;
- infarkt myokardu s elevací segmentu ST - STEMI - trombus na zlomeném plaku obvykle zcela uzavírá lumen tepny, což vede k nekróze myokardu
Akutní koronární syndrom se může objevit jak u osoby s již existujícími koronárními problémy, tak i jako první projev ischemické choroby srdeční, která vyžaduje chronickou léčbu.
Vzácné nealterosklerotické příčiny infarktu myokardu jsou jakékoli stavy, které mohou narušit rovnováhu mezi srdeční potřebou kyslíku a jinak omezit tok koronárních tepen. Tyto zahrnují:
- srdeční vady (stenóza nebo aortální regurgitace)
- otrava oxidem uhelnatým
- sepse
- hluboká anémie
- hypertenzní krize
- prodloužená hypotenze
- krize štítné žlázy
- Srdeční arytmie
- ucpání
- užívání kokainu a mnoho dalších.
Akutní koronární syndrom - příznaky
Hlavním a nejčastějším příznakem je bolest na hrudi. Je to obvykle drcení, mačkání, i když to může být občas pichlavé.
Bolest je obvykle lokalizována za hrudní kostí a může vyzařovat charakteristiku - nejčastěji do dolní čelisti, levého ramene a nadloktí. Objeví se náhle a trvá obvykle 20 minut. Sublingvální podání nitroglycerinu příznaky nezmiňuje.
Tyto rysy odlišují infarktovou bolest od stabilní anginy pectoris.
Na rozdíl od infarktu je bolest způsobena fyzickou námahou (nebo silným stresem) a trvá až několik minut - ustupuje v klidu nebo po podání nitroglycerinu.
Klinická praxe jasně ukazuje, že příznaky akutního koronárního syndromu nemusí vždy přispívat k tak sugestivnímu a zjevnému obrazu.
Například u starších pacientů nebo diabetiků může být bolest méně závažná nebo vůbec chybí. Příznaky doprovázející srdeční infarkt mohou zahrnovat:
- slabost, bledá kůže a zvýšené pocení
- bušení srdce (způsobené sinusovou tachykardií nebo ischemickými arytmiemi)
- dušnost (může to být jediný příznak ACS, představující tzv. „masku“ bolesti; může být důsledkem zhoršené funkce levé komory a plicního edému v důsledku rozsáhlého infarktu; může být doprovázena vypícháním pěnivého výtoku zbarveného do krve)
- bolest v horní části břicha, nevolnost a zvracení (mohou se vyskytnout zejména v případě infarktu dolní stěny srdce)
- silný strach a úzkost
Akutní koronární syndrom - diagnostika
Diagnóza ACS je dána primárně symptomy hlášenými pacientem, ale k ověření podezření jsou prováděny další testy.
Klíčovým faktorem je zde elektrokardiografický test neboli EKG. Běžně jej provádí přivolaný pohotovostní lékařský tým.
Charakteristickým rysem „infarktového EKG“ je tzv Pardeova vlna, tj. Elevace segmentu ST (odtud termín STEMI infarkt). Tento obrázek se liší od obrázku pozorovaného u infarktu UA nebo NSTEMI.
Interpretace záznamu EKG však není vždy tak jednoduchá. Záznam během infarktu může v průběhu času procházet specifickými změnami - infarkt se vyvíjí, a proto mohou být zachycené změny méně charakteristické. To často vyžaduje opakování testu v určitých intervalech.
Stojí za zmínku, že ve velké části případů nestabilní anginy pectoris a NSTEMI infarktu může být klidový záznam EKG správný.
Dalším vyšetřením může být také zobrazovací test, jako je ultrazvuk srdce, tj. Srdce ECHO. Může vizualizovat abnormality kontrakce myokardu způsobené ischemií a nekrózou.
Velmi důležitým testem prováděným v případě akutních koronárních syndromů je laboratorní stanovení srdečních troponinů. Troponiny jsou bílkoviny nacházející se v buňkách srdečního svalu, které hrají zásadní roli při jeho kontrakci.
Nekróza způsobená ischemií způsobuje významné zvýšení jejich hladin v krvi. Právě přítomnost „pozitivních“ troponinů - markerů nekrózy myokardu nám umožňuje definovat akutní koronární syndrom jako infarkt (u nestabilní anginy pectoris jsou srdeční troponiny pod dolní hranicí normálu).
Jejich koncentrace se začíná zvyšovat až po přibližně 3 hodinách po uzavření tepny. Proto je důležité provést dvě nebo více stanovení, která mohou ukázat charakteristickou dynamiku růstu.
Akutní koronární syndrom - léčba
Základem léčby ACS je v současné době koronární angiografie s PCI (PCI). perkutánní koronární intervence), tj. perkutánní koronární intervence. Koronární angiografie (nebo koronární angiografie) je invazivní metoda zobrazování koronárních tepen.
Spočívá v zavedení speciálních katétrů přes femorální nebo radiální tepny, které aplikují kontrastní látku na koronární tepny. Rentgenové pozorování srdce umožňuje dynamický obraz koronárního oběhu, který umožňuje lokalizaci striktur a překážek. PCI zahrnuje několik postupů:
- perkutánní koronární angioplastika (PTCA) s implantací stentu nebo bez něj
- a v současné době se používá méně často ve specifických indikacích: řezná aterektomie, rotaablace a intravaskulární brachyterapie.
PTCA spočívá v obnovení výsledného zúžení tepny perkutánním balónkem a v další fázi umístění stentu - speciální cívky se síťovanou strukturou, která slouží ke zvýšení a udržení průchodnosti koronární tepny.
Stentování se stále častěji provádí přímo - bez předchozího rozšiřování. V současné době je stentování nejběžnější a nejúčinnější metodou PCI u akutních koronárních syndromů i při stabilní angíně.
Každý pacient s diagnostikovaným akutním koronárním syndromem s elevací segmentu ST (STEMI) na základě příznaků a EKG by měl být co nejdříve transportován na jednotku invazivní kardiologie pro nouzovou primární PCI. U pacientů s nestabilní anginou pectoris (UA) a ACS NSTEMI je situace odlišná.
Strategie léčby a naléhavost postupu závisí mimo jiné na:
- stav pacienta
- dynamika změn troponinu
- EKG
- obrázek srdce v ECHO atd.
Alternativou k perkutánním koronárním intervencím u STEMI je (výhradně) fibrinolytická terapie, která spočívá v intravenózním podání léků určených k „rozpuštění“ sraženiny vytvořené na prasklém aterosklerotickém plaku.
Tato léčba je však méně účinná a nese vyšší riziko komplikací - zejména závažného krvácení. Avšak díky dobře organizované síti 24hodinových hemodynamických laboratoří byla v Polsku tlačena na okraj fibrinolytická léčba infarktu myokardu.
Akutní koronární syndrom - první pomoc
Při diskusi o tématu akutních koronárních syndromů stojí za to věnovat několik slov základním principům přednemocniční léčby infarktu myokardu.
- NEJDŮLEŽITĚJŠÍ: v případě silné bolesti na hrudi by měl pacient (nebo někdo z okolí) okamžitě zavolat sanitku - 112 nebo 999
- pacient by si měl lehnout do polosedu (s mírně zvednutým trupem) a zajistit pohodlí dýchání - např. rozepnout límec košile, otevřít okno
- můžete podávat přípravek obsahující kyselinu acetylsalicylovou v dávce 150 - 325 mg (nejlépe ve formě nepotahované tablety; měli byste ji žvýkat)
- u osoby, které byl předepsán sublingvální přípravek nitroglycerin pro okamžité zmírnění koronárních příznaků při stabilní formě onemocnění, lze podat jednu dávku, bez úlevy od bolesti během 3 - 5 minut nebo její zesílení by mělo vést k okamžitému přivolání sanitky, pokud se tak nestane dříve
VAROVÁNÍ! Vyvolaný, povinný kašel v případě podezření na infarkt je neopodstatněný.
VAROVÁNÍ! ACS může vést k zástavě srdce! Ztráta vědomí a ztráta dechu zavazuje lidi kolem vás k zahájení KPR (kardiopulmonální resuscitace).
Komplikace akutních koronárních syndromů
Akutní koronární syndromy s sebou nesou riziko komplikací. Riziko komplikací ohrožujících zdraví a život je způsobeno zejména infarktem STEMI. Mezi nejnebezpečnější z nich patří
- akutní srdeční selhání ve formě plicního edému nebo dokonce kardiogenního šoku (předpokládá se, že může nastat, pokud infarkt postihuje> 40% komorové svalové hmoty)
- recidiva / opětovný infarkt ischemie
- mechanické komplikace v srdci: ruptura papilárního svalu, ruptura mezikomorové přepážky nebo volné stěny srdce (tyto komplikace jsou vzácné; jejich frekvence se pohybuje v rozmezí 1–2%)
- srdeční arytmie, z nichž nejnebezpečnější je ventrikulární fibrilace (15–20% pacientů se STEMI), což je ve skutečnosti stav náhlé srdeční zástavy vyžadující KPR. VF je spojena s vysokou úmrtností a významně zhoršuje dlouhodobou prognózu
- srdeční aneuryzma
Akutní koronární syndrom - prognóza a rehabilitace
Přežití akutního koronárního syndromu je spojeno se zvýšeným rizikem úmrtnosti v časném období po incidentu a zhoršuje dlouhodobou prognózu. Není pochyb o tom, jak důležité je včasná a pozdní prognóza být okamžitě diagnostikována a léčena.
Správná léčba po koronárním incidentu je nicméně důležitá. Role nefarmakologické léčby zaměřené na inhibici progrese aterosklerózy, která je spojena se snížením kardiovaskulárního rizika, nelze přeceňovat. Jeho základní předpoklady jsou:
- přestat kouřit (aktivní a pasivní) - riziko opakované koronární příhody klesne o 50% jeden rok po ukončení kouření!
- ztráta váhy
- zavedení stravy - pacienti po ACS by měli mít prospěch z dietní konzultace; základní principy jsou: kvalitativní změna v potravinách (konzumace většího množství zeleniny a ovoce, celozrnného chleba, ryb, libového masa), zvýšení spotřeby mono- a polynenasycených tuků na úkor redukce nasycených a trans-tuků, omezená konzumace stolní soli
- zvýšení fyzické aktivity - zvláště se doporučuje aerobní cvičení se střední intenzitou po dobu 30 minut, nejméně 5krát týdně
Po infarktu pacient podstoupí srdeční rehabilitaci. Jeho první fáze se odehrává v nemocničním prostředí. Druhá fáze může probíhat za stacionárních podmínek - rehabilitační nemocnice, oddělení srdeční rehabilitace nebo ambulantně, tj. Na odděleních denní péče.
Jeho rozsah zahrnuje multidisciplinární aktivity, včetně optimalizace farmakologické léčby, vzdělávání pacienta v oblasti nefarmakologického managementu a vytváření optimálních, individuálně přizpůsobených cvičebních programů.
