Subarachnoidální krvácení se může objevit v důsledku poranění hlavy, ale může být také způsobeno prasknutím aneuryzmatu jedné z intrakraniálních cév. Nejcharakterističtějším příznakem tohoto problému je extrémní podstata bolesti hlavy - pacienti, kteří trpí subarachnoidálním krvácením, ji obvykle popisují jako nejsilnější bolest hlavy, jakou kdy v životě zažili. Prognóza pacientů, u kterých se tento problém vyvine, bohužel není příznivá.
Subarachnoidální krvácení (SAH) je spojeno s akumulací krve mezi tvrdostí pavouka a měkkou tvrdostí mozku a je jednou z možných příčin mozkové mrtvice - odhaduje se, že představuje 5% všech případů těchto onemocnění. Toto onemocnění je v medicíně známé již dlouhou dobu, protože se předpokládá, že klinický obraz subarachnoidálního krvácení popsal již Hippokrates, ale více informací o tomto problému bylo získáno až od 18. století, kdy se lékařský svět poprvé dozvěděl o možnosti aneuryzmat u lidí a že se tyto struktury mohou zlomit.
Statisticky má jeden z deseti tisíc lidí v průběhu roku subarachnoidální krvácení. Více případů tohoto problému je zaznamenáno u žen. Obecně se riziko subarachnoidálního krvácení zvyšuje s věkem, ale je patrné, že až polovina těchto typů krvácení se vyskytuje u lidí mladších 55 let.
Teoreticky by se zdálo, že subarachnoidální krvácení - vzhledem k tomu, že se problémy jako ischemická cévní mozková příhoda nebo hemoragická cévní mozková příhoda vyskytují mnohem častěji - nestojí za to věnovat jim velkou pozornost. Pokud však vezmete v úvahu, že v Polsku se každý rok setká s tímto problémem až 3 000 pacientů a jak závažné mohou být účinky subarachnoidálního krvácení, je zřejmé, jak důležité je toto onemocnění a že určitě stojí za to o něm mluvit.
Subarachnoidální krvácení: příčiny
Velká část subarachnoidálního krvácení je způsobena zraněním hlavy. To však není jediná možná příčina subarachnoidálního krvácení - stává se také, že u pacienta dojde ke spontánnímu krvácení a v takové situaci je nejčastějším zdrojem problému prasknutí nitrolební aneuryzmatu. Změny tohoto typu jsou nejčastěji lokalizovány v arteriálním systému, který je součástí tzv arteriální kolo mozku (Willisovo kolo). Subarachnoidální krvácení je také častější u lidí, kteří:
- mít nějaké intrakraniální arteriovenózní malformace
- užívají kokain
- trpíte srpkovitou anémií
Subarachnoidální krvácení: rizikové faktory
Kromě výše zmíněných problémů existuje také několik dalších rizikových faktorů, které zvyšují u pacienta možnost subarachnoidálního krvácení. Obsahují:
- arteriální hypertenze (zvláště nekontrolovaná, tj. nesprávně léčená)
- tabák ke kouření
- zneužití alkoholu
Lidé, jejichž příbuzní zažili takový problém ve svém životě, mají také zvýšené riziko subarachnoidálního krvácení.
Subarachnoidální krvácení: příznaky
Nejcharakterističtějším příznakem subarachnoidálního krvácení je bolest hlavy. Zde je však třeba zdůraznit, že tato bolest je zvláštní - pacienti obvykle říkají, že je to piercing, ale ještě viditelnější je, že ji pacienti popisují jako nejsilnější bolest hlavy, jakou kdy zažili. To však není jediný příznak subarachnoidálního krvácení - další onemocnění, která se mohou objevit v jeho průběhu, zahrnují:
- silná nevolnost a zvracení
- záchvaty
- poruchy řeči (např. ve formě nezřetelné řeči)
- poruchy vědomí
- nitrooční krvácení
- náhlé zvýšení krevního tlaku
Jak čas plyne od začátku subarachnoidálního krvácení, mohou pacienti pociťovat další onemocnění. Může se u nich objevit ztuhlý krk (obvykle k tomu dojde 6 hodin po začátku krvácení). Stává se, že některé hlavové nervy jsou ochrnuty v průběhu krvácení, což může být dvojité vidění nebo pokleslé víčko. Existuje také možnost různých typů paralýzy v průběhu subarachnoidálního krvácení.
Subarachnoidální krvácení: diagnóza
Zejména subarachnoidální krvácení by mělo být podezřelé u těch, kteří si stěžují na bolesti hlavy výjimečné intenzity a kteří nikdy předtím takové potíže nezažili. Zde by však mělo být okamžitě objasněno, že diagnóza krvácení do prostoru mezi pavoukem a měkkou tvrdou kůží není nemožná u lidí, kteří často bojují s bolestmi hlavy (jako jsou migrény) - v této situaci pacienti obvykle říkají, že bolest, oni se určitě liší od „typických“ bolestí hlavy, které zažívají.
Pacient je zpočátku podroben fyzickému vyšetření, při kterém mohou být detekovány abnormality související s krvácením, jako je například ztuhlost krku (pokud se vyvinula), a je vždy hodnoceno povědomí pacienta (obvykle pomocí Glasgowovy stupnice).
Pokud abnormality zjištěné během počátečního hodnocení stavu pacienta naznačují subarachnoidální krvácení, je nutné objednat vhodné testy. První počítačová tomografie hlavy se obvykle provádí bez kontrastu - během prvních šesti hodin od začátku krvácení je možné diagnostikovat dokonce více než 98% všech případů tohoto problému.
Pokud však existují pochybnosti, může být provedena lumbální punkce - detekce krve v mozkomíšním moku spolu s dalšími příznaky subarachnoidálního krvácení může tuto diagnózu potvrdit.
Mezi další testy, které se také provádějí při podezření na krvácení do prostoru mezi měkkou tvrdou plísní a pavučinou, patří např. magnetická rezonanční angiografie a invazivní angiografie.
Zde je také třeba zmínit, že - vzhledem k tomu, že subarachnoidální krvácení není ve skutečnosti běžné - jsou brány v úvahu i další stavy, které mohou být odpovědné za onemocnění pacienta. V tomto případě zahrnuje diferenciální diagnóza hlavně migrénu, bolesti hlavy s napětím, trombózu žilních dutin mozku a meningitidu.
Subarachnoidální krvácení: komplikace
Specifickou možnou komplikací subarachnoidálního krvácení, která si rozhodně zaslouží více pozornosti, je riziko cévního křeče. Problém se může prohloubit poruchami krvácení, pokud k nim dojde, obvykle po třetím dni po nástupu krvácení a nejzávažnější je mezi 5. a 7. dnem po výskytu.
Existuje několik teorií týkajících se patomechanismu vaskulární kontrakce. Zohledňuje uvolňování vápníku zevnitř buněk, což vede ke kontrakci svalových buněk v cévách, ale také různé další procesy, jako je výskyt zvýšeného množství volných radikálů, endotelinů nebo prostaglandinů ve strukturách centrálního nervového systému.
Vazokonstrikce po subarachnoidálním krvácení rozhodně není příznivým jevem - omezuje přívod krve do nervových buněk a zhoršuje poškození, ke kterému došlo v důsledku krvácení. Z tohoto důvodu jsou prováděny pokusy zabránit subarachnoidálnímu krvácení při léčbě subarachnoidálního krvácení.
Subarachnoidální krvácení: léčba
Zpočátku je při léčbě subarachnoidálního krvácení nejdůležitější věcí stabilizovat stav pacienta - při významných poruchách vědomí může být mimo jiné nutné intubace a použití umělé ventilace. U pacienta je poté vyžadováno neustálé sledování, včetně jeho krevní tlak, puls a rychlost dýchání.
Pokud to stav pacienta umožňuje, jsou provedeny vhodné postupy - jsou zvláště důležité u pacientů se subarachnoidálním krvácením v důsledku prasknutí nitrolební aneuryzmy.
Příkladem operace, kterou lze v takové situaci provést, je endovaskulární embolizace aneuryzmatu, někdy se pomocí otevřené metody provádí také ořezávání prasklých aneuryzmat.
Při léčbě subarachnoidálního krvácení je nesmírně důležité, aby se zabránilo opětovnému krvácení. Za tímto účelem se používají především antihypertenziva, která umožňují udržovat krevní tlak v požadovaných mezích (obvykle se předpokládá, že systolický tlak by měl být mezi 140 a 160 mmHg).
Mezi léky, které lze v takové situaci použít, patří mimo jiné labetalol a nikardipin. Po výskytu subarachnoidálního krvácení může být pacientům podáno ještě jedno léčivo - nimodipin - jehož úkolem je snížit riziko vazokonstrikce. Důležitou roli hraje také úleva od bolesti (k tomuto účelu lze použít např. Opioidní analgetika).
Subarachnoidální krvácení: prognóza
Prognóza pacientů s rozvojem subarachnoidálního krvácení bohužel není příznivá. Ještě před příjezdem do nemocnice zemře 10-15% pacientů. U zbývajících pacientů - hospitalizovaných - u 40% došlo k úmrtí do jednoho měsíce po krvácení.
Mezi těmi, kteří přežijí, nejčastěji existují různé typy neurologických deficitů, jako jsou například poruchy chůze nebo poruchy rovnováhy, ale také další problémy, například poruchy nálady.
Nejlepší prognóza je u pacientů, jejichž krvácení je malé a u nichž se nevyvinuly žádné komplikace (jako je výše popsaný vaskulární křeč).
Subarachnoidální krvácení: prevence
Je prostě nemožné úplně zabránit subarachnoidálnímu krvácení, ale je možné snížit jeho riziko. Lze říci, že prevence krvácení je založena na udržování správných hodnot krevního tlaku, vyhýbání se nadměrné konzumaci alkoholu nebo kouření a pravidelné fyzické aktivitě - zkrátka lze předpokládat, že riziko lze snížit vedením obecně chápaného zdravého životního stylu.
Existuje myšlenka, že teoreticky lze riziko subarachnoidálního krvácení snížit pravidelným zobrazováním hlavy, což by umožnilo rozpoznat existenci intracerebrálních aneuryzmat u pacientů. Avšak takový postup - vzhledem k tomu, že tyto změny jsou u lidí jednoduše vzácné - se nepovažuje za oprávněný.
Testy zaměřené na detekci možných aneuryzmat - pokud vůbec - lze zvážit u lidí, kteří trpí některými chorobami, u nichž je rozhodně zvýšená tendence k jejich výskytu. Příkladem takového onemocnění je dědičné autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin (ADPKD).
Bibliografie:
- Lawton M.T., Vates E., Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., Spontánní subarachnoidální krvácení, The Lancet Seminar, sv. 389, vydání 10069, p655-666, 11. února 2017
- Tibor Becske, Subarachnoidální krvácení, 2018, Medscape; on-line přístup: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
